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お客様の同意とご連絡先がない場合はご注文をお受けできませんのでご了承下さい。
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銀行振込み　＊送料無料
代引／現金でお支払い。荷物が届いた時に現金のご用意が必要です。
代引／商品到着時のデビットカード払い（佐川急便の端末でキャッシュカードから引き落とし。お手持ちのカードをお確かめの上ご利用下さい）
代引／佐川Eコレクトによるクレジット払い（佐川急便の端末で荷物到着時点での決済）
代引／クロネコ＠ペイメント(PC上でお客様ご自身でクレジット決済。注文完了後メールでお手続きのページをおしらせします）
地金下取サービスご利用にてお支払い（お預かり金も含む）
　⇒下取り金額やお預かり金の相殺後、不足金が生じた場合のお支払い方法のご希望


下取りサービスのご利用
下取りが届き検査をして差引いた金額がわかり次第「ご注文確認メール」をお送りいたします。

下取りあり 下取り無し
すでに送付された方、以前下取をしてまだお預かりの方は金額⇒

配達の際に曜日、時間帯の指定があればご入力ください


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�B・・製品をご注文のお客様　　�C・・リフォーム／オーダー等加工ご依頼のお客様
製品と加工をご一緒にご注文のお客様は�Bと�C（ペンダントの修理のついでにピアスを注文、など）

---
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ご自宅ご連絡先
ご自宅ご住所〒：
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日中連絡先携帯：

商品の配達先（ご自宅の場合は空欄でＯＫ）
配達先ご住所〒：
配達先電話番号：
配達先お客様名：

仕入れの参考にお客様についてお聞かせください １０代独身女性 ２０代独身女性 ３０代独身女性 ４０代独身女性 １０代既婚女性 ２０代既婚女性 ３０代既婚女性 ４０代既婚女性 １０代独身男性 ２０代独身男性 ３０代独身男性 ４０代独身男性 １０代既婚男性 ２０代既婚男性 ３０代既婚男性 ４０代既婚男性 その他
---
�B　製品をご注文専用フォーム

＊品番・・・商品の下にある太い記号と数字です
＊チェーン、特注品など品番がない場合は商品名だけで結構です
＊商品によりサイズや色など指定が必要なものはお忘れなく
＊ケースだけのご注文の場合はケースの選択肢からご希望の品をお選びください
＊ケースをご注文の方に限りラッピングの有無をご入力下さい
order1品番:
order1品名:
order1サイズ・色: order1個数:
order1ケース選択 ケースなし ELLEYケース\100 ビーズ付ジュエリーポーチ（グレー）￥1500 ビーズ付ジュエリーポーチ（ベージュ）￥1500 アニマル柄ジュエリーボックス\2900 ブライダルラウンド形ケース￥1000 ブライダルオーバル形ケース￥1000 フラワー柄ジュエリーボックス（ブラウン)\1900 フラワー柄ジュエリーボックス（グレー）\1900 水色サテンブローチ・ブレスレット用ケース\500 ラウンドフラワーケース（アイボリー)\200 ラウンドフラワーケース(ピンク)\200 ラウンドフラワーケース(ローズ）\200 リングピロー付ケース\1500 ルース用ケース黒\1000 ルース用ケース白\1000 X'mas用ケース\0 ラッピング必要なし ラッピング利用
order2品番:
order2品名:
order2サイズ・色: order2個数:
order2ケース選択 ケースなし ELLEYケース\100 ビーズ付ジュエリーポーチ（グレー）￥1500 ビーズ付ジュエリーポーチ（ベージュ）￥1500 アニマル柄ジュエリーボックス\2900 ブライダルラウンド形ケース￥1000 ブライダルオーバル形ケース￥1000 フラワー柄ジュエリーボックス（ブラウン)\1900 フラワー柄ジュエリーボックス（グレー）\1900 水色サテンブローチ・ブレスレット用ケース\500 ラウンドフラワーケース（アイボリー)\200 ラウンドフラワーケース(ピンク)\200 ラウンドフラワーケース(ローズ）\200 リングピロー付ケース\1500 ルース用ケース黒\1000 ルース用ケース白\1000 X'mas用ケース\0 ラッピング必要なし ラッピング利用
order3品番:
order3品名:
order3サイズ・色: order3個数:
order3ケース選択 ケースなし ELLEYケース\100 ビーズ付ジュエリーポーチ（グレー）￥1500 ビーズ付ジュエリーポーチ（ベージュ）￥1500 アニマル柄ジュエリーボックス\2900 ブライダルラウンド形ケース￥1000 ブライダルオーバル形ケース￥1000 フラワー柄ジュエリーボックス（ブラウン)\1900 フラワー柄ジュエリーボックス（グレー）\1900 水色サテンブローチ・ブレスレット用ケース\500 ラウンドフラワーケース（アイボリー)\200 ラウンドフラワーケース(ピンク)\200 ラウンドフラワーケース(ローズ）\200 リングピロー付ケース\1500 ルース用ケース黒\1000 ルース用ケース白\1000 X'mas用ケース\0 ラッピング必要なし ラッピング利用
order4品番:
order4品名:
order4サイズ・色: order4個数:
order4ケース選択 ケースなし ELLEYケース\100 ビーズ付ジュエリーポーチ（グレー）￥1500 ビーズ付ジュエリーポーチ（ベージュ）￥1500 アニマル柄ジュエリーボックス\2900 ブライダルラウンド形ケース￥1000 ブライダルオーバル形ケース￥1000 フラワー柄ジュエリーボックス（ブラウン)\1900 フラワー柄ジュエリーボックス（グレー）\1900 水色サテンブローチ・ブレスレット用ケース\500 ラウンドフラワーケース（アイボリー)\200 ラウンドフラワーケース(ピンク)\200 ラウンドフラワーケース(ローズ）\200 リングピロー付ケース\1500 ルース用ケース黒\1000 ルース用ケース白\1000 X'mas用ケース\0 ラッピング必要なし ラッピング利用
order5品番:
order5品名:
order5サイズ・色: order5個数:
order5ケース選択 ケースなし ELLEYケース\100 ビーズ付ジュエリーポーチ（グレー）￥1500 ビーズ付ジュエリーポーチ（ベージュ）￥1500 アニマル柄ジュエリーボックス\2900 ブライダルラウンド形ケース￥1000 ブライダルオーバル形ケース￥1000 フラワー柄ジュエリーボックス（ブラウン)\1900 フラワー柄ジュエリーボックス（グレー）\1900 水色サテンブローチ・ブレスレット用ケース\500 ラウンドフラワーケース（アイボリー)\200 ラウンドフラワーケース(ピンク)\200 ラウンドフラワーケース(ローズ）\200 リングピロー付ケース\1500 ルース用ケース黒\1000 ルース用ケース白\1000 X'mas用ケース\0 ラッピング必要なし ラッピング利用


�C　加工のご注文専用フォーム

リフォーム/修理などお客様のお手持ち品の加工の場合は
まず当店へお品物をご送付後お預かり証をお受け取りになられてから
加工内容の詳細が決定しお見積もりをご連絡した後、ご注文をお願いいたします。
メール等のやりとりの結果加工をお決めいただきましても必ずこちらへ
最終的な決定事項をまとめてご入力ください。
（メールやお電話ではお受けできません。）
複数有る場合はその下の欄に同じようにご入力ください
こちらに入力をされると、オーダーを正式にお受けいたします。一切キャンセル・変更はお断りします
事前に「加工注意事項」をお読みの上ご同意のもとでご注文をお願いします。

ジュエルエリーでのリフォーム、オーダーメイドの規約に、全て同意します

同意します
同意しない

リフォーム・修理をするお客様のお品　例：Ptのダイヤとパールのペンダント

お預かりの宝石を使用する場合、確認をお願いします（石がない場合飛ばしてください）
�@石の種類（お客様ご申告宝石名）　例：真珠とルビー、など

�A石の特徴（色、傷、寸法）　例：白、少々傷あり、直径9ミリ
�B破損の可能性が少しでもある石の加工について（石名不詳の場合、亀裂のある石も含む）
石破損無補償の許可します
石破損無補償の許可できません
今回の件では該当せず

＊破損の確立が高い石については最初からお断りさせていただきます。

新しく当店で宝石を購入したり、石を追加して加工する場合
�@宝石名

�A宝石サイズ・色

�B鑑定書・鑑別書が必要の場合のみ、ご希望される鑑定機関名をお願いします


既成の空枠やパーツを使用するご注文の場合は品番をお願いします
（手作りになる場合はここは飛ばしてください）
　例：ROR-09A-0286

加工する地金の素材 K18 Pt900 k18WG k18PG コンビ シルバー

指輪をオーダーされる方⇒サイズ号
例：9.5号
指輪に刻印（文字彫り）をご希望されるかたはご入力ください。
ペアリングの場合はどちらがどちらかわかるようにお願いします。


ペンダントをオーダーされる方⇒定番チェーンの種類 必要なし 最細小豆40ｃｍ 最細喜平40ｃｍ 最細ボール40ｃｍ 最細カットボール40ｃｍ 最細ベネチアン40ｃｍ 最細スクリュー40ｃｍ 持ち込みのものを使用 その他

上記以外のタイプ、特注の場合は長さ・太さをご指定ください

脇石に使用するダイヤのランク

A（最高級/VVS EXクラスの脇石にお勧め）
B（良質VS VGクラスの脇石にお勧め）
C（日常使い向け。肉眼で十分綺麗）
D（パヴェなどは白っぽさを感じる）
バランスを見てお任せ

脇石無し

持ち込み

その他加工内容詳細

ケース選択 ケースなし ELLEYケース\100 ビーズ付ジュエリーポーチ（グレー）￥1500 ビーズ付ジュエリーポーチ（ベージュ）￥1500 アニマル柄ジュエリーボックス\2900 ブライダルラウンド形ケース￥1000 ブライダルオーバル形ケース￥1000 フラワー柄ジュエリーボックス（ブラウン)\1900 フラワー柄ジュエリーボックス（グレー）\1900 水色サテンブローチ・ブレスレット用ケース\500 ラウンドフラワーケース（アイボリー)\200 ラウンドフラワーケース(ピンク)\200 ラウンドフラワーケース(ローズ）\200 リングピロー付ケース\1500 ルース用ケース黒\1000 ルース用ケース白\1000 X'mas用ケース\0 ラッピング必要なし ラッピングする
２つ目の加工ご依頼内容

ケース選択 ケースなし ELLEYケース\100 ビーズ付ジュエリーポーチ（グレー）￥1500 ビーズ付ジュエリーポーチ（ベージュ）￥1500 アニマル柄ジュエリーボックス\2900 ブライダルラウンド形ケース￥1000 ブライダルオーバル形ケース￥1000 フラワー柄ジュエリーボックス（ブラウン)\1900 フラワー柄ジュエリーボックス（グレー）\1900 水色サテンブローチ・ブレスレット用ケース\500 ラウンドフラワーケース（アイボリー)\200 ラウンドフラワーケース(ピンク)\200 ラウンドフラワーケース(ローズ）\200 リングピロー付ケース\1500 ルース用ケース黒\1000 ルース用ケース白\1000 X'mas用ケース\0 ラッピング必要なし ラッピングする
お差し替えなければどのように当店をお知りになられたかお聞かせください
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